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		性別※	女(Female)　男（Male）
		年齢※	歳
		職業
		居住　都道府県名※	例：東京都
		居住　市区町村名	例：千代田区
		診療科目	インプラント　矯正　審美　ホワイトニング　その他
		診療希望日	（第1希望）月日　　（第2希望）月日 (カウンセリングは無料ですのでお気軽にご相談下さい)
		診察問合せ内容 (100文字程度)

以下の内容はご記入いただかなくても送信できます。（送信ボタンはページ一番下にございます）

　あなたの健康状態についての質問（任意）

あなたの歯の状態
(3つまで)

歯が痛い歯肉から出血する歯肉が腫れている歯がしみる
虫歯がある入れ歯が合わない歯並びが悪い
かぶせ物・つめ物・差し歯などが取れた
歯が欠けた歯がグラグラする歯に着色がある口臭がある
歯が抜けてしまったかみ合わせが悪い歯石がついている

痛みの状態は？
(3つまで)

何もしなくても痛い食べ物があたると痛い
冷たいものがしみる熱いものがしみる
甘いものがしみる痛くない

いつから？

今日から昨日から 1週間前から
1ヶ月前からずっと前から

どこか痛みますか？
(特に痛いところ3つまで)

（左側）　　　　上歯　　　　　（右側）

（左側）　　　　下歯　　　　　（右側）

以前にインプラント治療を

受けたことがない　受けたことがある

治療･抜歯の時

血が止まりにくかった　血が止まりにくくはなかった

次の病気を
したことがありますか

特になし糖尿病心臓病血管･血液の病気肝臓病
ぜんそくアレルギーてんかんその他の病気

大きな手術や入院は

ない　ある

血圧は

普通高血圧低血圧

現在治療中の病気は

ない　ある

病名を御記入ください

薬剤アレルギーが

ない　ある

あると答えた方

ペニシリン麻酔薬カゼ薬

治療に関する希望

保険範囲内の治療　料金に関係なく一番良い方法で
内容によっては自費でもよいが、なるべく保険内で
今、気になる部位だけ治療して欲しい全体的に診て欲しい